Обследование работников здравоохранения

Больницы, поликлиники и другие медицинские учреждения общепризнанно являются областями потенциальной передачи туберкулеза. Передача туберкулеза любого вида (например, от пациента к работнику, от работника к работнику или от работника к пациенту) в медицинских учреждениях может иметь значительные последствия для операций здравоохранения, поэтому многие страны и учреждения рекомендуют или требуют регулярное наблюдение за инфекцией туберкулеза, статус среди работников здравоохранения. Перед приемом на работу и регулярным, постоянным скринингом на туберкулезную инфекцию, врачи, медсестры, сотрудники изолятора и другие работники здравоохранения помогают учреждениям контролировать потенциал профессионального заражения туберкулезом и будущей инфекции. Внедрение целевого скрининга на туберкулез в группах с более высоким риском заражения, таких как медицинские работники, вносит значительный вклад в эффективный контроль туберкулеза (2).

Помимо вторичного посещения, необходимого для оценки результата, кожный тест на туберкулин (PPD или TST) имеет ряд недостатков. Перекрестная реактивность с нетуберкулезными микобактериями для медицинских работников, что еще более важно - перекрестная реактивность с вакциной Bacille Calmette-Guérin (BCG) ответственна за низкую специфичность кожного теста. В некоторых странах, которые прекратили вакцинацию БЦЖ среди населения в целом, медицинские работники все еще вакцинируются, потому что они считаются группой риска заболевания туберкулезом. Вакцинация БЦЖ оказывает глубокое влияние на результаты кожных тестов среди населения, работающего в сфере здравоохранения (2–5). Помимо снижения специфичности, вызванного перекрестной реакцией с БЦЖ и нетуберкулезными микобактериями, многократное внутрикожное применение туберкулина может привести к нежелательной стимуляции иммунной системы медицинского работника

Интерпретация результатов кожного теста зависит от условий воздействия и страны. Чтобы обойти проблему перекрестной реактивности с вакциной БЦЖ, в некоторых странах (например, Франция, Португалия) выбраны высокие пороговые значения для положительного результата кожного теста (> 15 мм). Однако это не позволяет устранить влияние БЦЖ на кожный тест и снижает чувствительность результатов кожного теста (2, 6, 7). В некоторых странах положительные результаты медицинских работников достигают 70% (например, Франция, Португалия).

Использование анализов гамма-высвобожденого интерферона (IGRA), таких как QFT-Plus, больше подходит для медицинских учреждений, чем туберкулиновая кожная проба, особенно в странах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом, из-за их высокой специфичности и возможности снижения дорогостоящих ненужных последствий. Несколько исследований показали, что IGRA, особенно QFT, имеют более высокую специфичность по сравнению с кожным тестом, главным образом в странах с низкой обременённостьюТБ (8). В метаанализе было обнаружено, что результаты IGRA хорошо коррелируют с факторами риска заражения туберкулезом, включая профессиональное воздействие, такое как присутствие медицинского работника в отделении высокого риска, противотуберкулезном диспансере или гериатрическом отделении (9). По сравнению с кожным тестом QFT демонстрирует самую высокую специфичность к инфекции ТБ (99,2%) среди населения в целом в условиях низкой распространенности ТБ (10). На сегодняшний день исследования показывают, что новейший тест на туберкулез QuantiFERON, QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus), показал хорошую корреляцию и производительность по сравнению со своим предшественником, QuantiFERON-TB Gold (QFT, 10), с публикациями по чувствительности (11 –13), специфичность (13, 14), точность в мониторинге лечения (15) и, что особенно важно, эффективность работы работников здравоохранения (14). Как и его предшественники, положительный результат QFT лучше коррелирует с риском туберкулеза и является лучшим предиктором истинной инфекции M. tuberculosis по сравнению с кожным тестом (13).

Туберкулез - это действительно глобальная проблема, особенно в сфере здравоохранения. Миграция из стран с высоким бременем туберкулеза в более развитые страны с низким уровнем туберкулеза может поставить под угрозу успех инфекционного контроля. Распространенность латентной туберкулезной инфекции среди мигрантов из стран с многочисленными случаями заболевания туберкулезом высока, а риск реактивации в первые годы после миграции повышен (16). Таким образом, риск туберкулеза у пациентов с миграционным фоном повышается, что создает потенциальный источник инфекции для работников здравоохранения. Кроме того, мигрирующие работники здравоохранения могут переносить туберкулез в систему здравоохранения принимающей страны. Это подчеркивает необходимость проведения предварительной проверки на латентную туберкулезную инфекцию у работников здравоохранения (17).

Хотя традиционная диагностика считается недорогой и простой, некоторые факторы приводят к неэффективности кожного теста на туберкулин в медицинских учреждениях, в том числе: увеличение трудозатрат в связи с необходимостью вторичного посещения, изменчивая специфичность кожного теста, особенно у людей, вакцинированных БЦЖ, потребность в специально обученном персонале для проведения кожного теста, высокая вариабельность между и внутри ридера. В дополнение к этой программной неэффективности, из-за его низкой специфичности, особенно в популяциях с низкой распространенностью и смешанным статусом вакцинации БЦЖ, кожный тест связан с другими потенциальными расходами, такими как последующие посещения врача, необязательные антибиотикотерапии и рентгенография грудной клетки. Несколько исследований показали, что введение анализов высвобождения interferon-gamma, таких как QFT-Plus для поддержки скрининга на туберкулез медицинских работников повысит экономическую эффективность программы скрининга (18–21).

1. Baussano, I., et al. (2011) Tuberculosis among health care workers. Emerg. Infect. Dis. 17, 488.
2. Costa, J.T., et al. (2009) Tuberculosis screening in Portuguese healthcare workers using the tuberculin skin test and the interferon-gamma release assay. Eur. Respir. J. 34, 1423.
3. Nienhaus, A., Schablon, A., Le Bacle, C., Siano, B., and Diel, R. (2008) Evaluation of the interferon-γ release assay in healthcare workers. Int. Arch. Occup. Environ. Health 81, 295.
4. Tripodi, D. et al. (2009) Evaluation of the tuberculin skin test and the interferon-gamma release assay for TB screening in French healthcare workers. J. Occ. Med. Tox. 4, 30.
5. Harada, N., Nakajima, Y., Higuchi, K., Sekiya, Y., Rothel, J., and Mori, T. (2006) Screening for tuberculosis infection using whole-blood interferon-gamma and Mantoux testing among Japanese healthcare workers. Infect.Control Hosp. Epidemiol. 27, 442.
6. Moucaut, A. et al. (2013) The effect of introducing IGRA to screen French healthcare workers for tuberculosis and potential conclusions for the work organization. J. Occ. Med. Tox. 8, 12.
7. Nienhaus, A., Ringshausen, F.C., Costa, J.T., Schablon, A., and Tripodi, D. (2013) IFN-γ release assay versus tuberculin skin test for monitoring TB infection in healthcare workers. Expert. Rev. Anti. Infect. Ther.11, 37.
8. ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (2011) Guidance for the Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm. doi: 10.2900/38588.
9. Zwerling, A., van den Hof, S., Scholten, J., Cobelens, F., Menzies, D., and Pai, M. (2012) Interferon-gamma release assays for tuberculosis screening of healthcare workers: a systematic review. Thorax 67, 62.
10. QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) Package Insert, Rev. 04. February 2016.
11. Hoffmann, H., et al. (2016) Equal sensitivity of the new generation QuantiFERON-TB Gold plus in direct comparison with the previous test version QuantiFERON-TB Gold IT. Clin. Microbiol. Infect. 22, 701.
12. Yi , L., et al. (2016) Evaluation of QuantiFERON-TB Gold Plus for detection of Mycobacterium tuberculosis infection in Japan. Sci. Rep. 6, 30617.
13. Barcellini, L., et al. (2016) First Independent Evaluation of QuantiFERON-TB Plus Performance. Eur. Respir. J. 47,1587.
14. Moon, H et al (2016) Evaluation of QuantiFERON-TB Gold Plus in Healthcare Workers in a Low-Incidence Setting, J. Clin. Microbiol. 55,1650.
15. Kamada, A., Amishima, M. (2017) QuantiFERON-TB® Gold Plus as a potential tuberculosis treatment monitoring tool. Eur. Respir. J. 49, 1601976.
16. Liu, Y. et al. (2012) Estimating the Impact of Newly Arrived Foreign-Born Persons on Tuberculosis in the United States. PLoS ONE 7, e32158.
17. Horsburgh C.R., and Rubin E.J. (2011) Clinical practice. Latent tuberculosis infection in the United States. N. Engl. J. Med. 364, 1441
18. Eralp, M.N., Scholtes, S., Martell, G., Winter, R., and Exley, A.R. (2012) Screening of healthcare workers for tuberculosis: development and validation of a new health economic model to inform practice. BMJ Open 2, e000630
19. de Perio, M., Tsevat, J., Roselle, G.A., Kralovic, S.M., and Eckman, M.H. (2009) Cost-effectiveness of Interferon Gamma Release Assays vs Tuberculin Skin Tests in Health Care Workers. Arch. Intern. Med 169, 179.
20. Nienhaus, A., Schablon, A., Costa, J.T., and Diel, R. (2011) Systematic review of cost and cost-effectiveness of different TB-screening strategies. BMC Health Serv. Res. 11, 247.
21. Pareek, M. et al (2011) Screening of immigrants in the UK for imported latent tuberculosis: a multicentre cohort study and cost-effectiveness analysis. Lancet Infect. Dis. 11, 435.